[별지 5]

임·직원 명단 확인서

1. 기술□제품명(회사명) : 000000000(oooo)

2. 상기 기술·제품 인증과 관련하여 당사는 당사의 임원 명단과 직원 명단을 아래와 같이 제출하며, 계약이행 중 변동사항이 있는 경우 추가로 제출하겠습니다.

구분	이름	직 위	최근 2년 이내 공공기관 퇴직자 여부(○)	퇴직일	근무부서 (퇴직일 전 2년간)	비 고
임원
직원

․임원 : 해당 법인(사업자)의 등기된 모든 임원 명단 제출

․직원 : 기술마켓 등록과 관련된 업무 담당자(직원) 명단 및 최근 2년 이내 공공기관에서 퇴직한 非등기임원 명단 제출

3. 만일 위 내용이 사실과 다를 경우 관련 법령 및 규정에 따라 불이익 처분이 있을 수 있음을 숙지하였습니다.

	회 사 명 :
	주 소 :
	대 표 자 :	(인)

축산물품질평가원 중소기업기술마켓

심의위원회 위원장 귀하